-

Meld. St. nr. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet
Høring i Stortingets helse- og omsorgskomité 1. oktober 2015
Innspill fra Jorunn Lien, psykomotorisk fysioterapeut

Jeg foreslår at fysioterapeuter med videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi kan bli vurdert inkludert i en offentlig spesialistgodkjenning. At «Primærhelsemeldingen» sidestiller psykisk og fysisk helse, aktualiserer psykomotoriske fysioterapeuter som del av helseteam i primærhelsetjenesten. Spesialistgodkjenning kan sikre at psykomotoriske fysioterapeuter blir en likeverdig del av helseteam, og synliggjør og legitimerer at de har likeverdig spesialisert kompetanse med faggrupper som har eller er tiltenkt spesialistgodkjenning. En vurdering gjort av Helsedirektoratet i 2012 lister opp kriterier for spesialiteter og viser at fysioterapeuter med videreutdanning ipsykomotorisk fysioterapi, fyller kriteriene for spesialistgodkjenning. Med dette er to korte tilføyelser i meldingstekst formulert i forslaget. 

Jeg er opptatt av at psykomotoriske fysioterapeuter i kommunene er et politisk ubenyttet virkemiddel for å møte dokumenterte utfordringer innen psykisk og somatisk helse. «Primærhelsemeldingen» viderefører «Folkehelsemeldingen», som løfter psykisk helse i alle lag av befolkningen – barn, unge og voksne. Riktig hjelp til riktig tid reduserer faren for forsinkelser og frafall i skolegang og studier, langvarige sykmeldinger, kroniske lidelser og uførhet. Meldingene sidestiller og gjør psykisk helse likeverdig med fysisk helse. Psykomotoriske fysioterapeuter er etablert i kommunene for å møte pasienter med sammensatte psykiske og fysiske helseutfordringer. Men i«Primærhelsemeldingen» og «Folkehelsemeldingen» er psykomotoriske fysioterapeuter ikke tatt med som politisk virkemiddel for å imøtekomme sammensatte pasientbehov. 

Som psykomotorisk fysioterapeut er jeg opptatt av å informere Helse- og omsorgskomiteen om at fysioterapeuter med videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi allerede er et etablert virkemiddel i kommunene, men som ikke er omtalt i meldingene.

Et sentralt forslag i «Primærhelsemeldingen» er helseteam i kommunene for å imøtekomme behov hos pasienter med sammensatte psykiske og fysiske helseutfordringer. Psykomotoriske fysioterapeuter i kommunene har en faglig innfallsvinkel som naturlig kan inngå i slike team. Selv om «Primærhelsemeldingen» ikke omtaler det, er psykomotoriske fysioterapeuter allerede i etablert samarbeid med leger, psykologer, sykepleiere og andre helsepersonellgrupper, særlig omkring barn, unge og voksne med sammensatte helseutfordringer.

At meldingene sidestiller psykisk og fysisk helse, aktualiserer psykomotoriske fysioterapeuter som del av helseteam i primærhelsetjenesten. Da er det nødvendig å synliggjøre og legitimere betydningen av den spesialiserte kompetansen som fysioterapeuter med videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi har i helseteam i primærhelsetjenesten. På side 61 viser «Primærhelsemeldingen» til at «Regjeringen ønsker personell med bred klinisk kompetanse i kommunene. Stor bredde i kompetansen hos personalet er viktig for å møte behovene til de mange brukerne med flere og sammensatte problemer, og for å skape mer helhetlige tjenester. For å stimulere en utvikling i denne retningen, vil regjeringen vurdere å bruke offentlig spesialistgodkjenning som virkemiddel». Meldingen fremhever at «sykepleiere med nærmere definerte mastergradsutdanninger skal bli offentlig godkjente spesialister. Det skal også vurderes om fysioterapeuter med videreutdanning i manuellterapi skal inkluderes. På sikt bør det vurderes om andre helsefaglige profesjoner skal få spesialistgodkjenning, dersom de har brede kliniske mastergradsutdanninger på minimum 120 studiepoeng.» 

Spesialistgodkjenning også for fysioterapeuter med videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi kan sikre at psykomotoriske fysioterapeuter blir en likeverdig del avhelseteam. Som psykomotorisk fysioterapeut fremmer jeg derfor forslag om offentlig spesialistgodkjenning også for fysioterapeuter med videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi. Dette for å synliggjøre og legitimere likeverdig betydning av den spesialiserte kompetansen som fysioterapeuter med videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi har sammenliknet med faggrupper som har eller er tiltenkt spesialistgodkjenning i helseteam i primærhelsetjenesten, som skal imøtekomme behov hos barn, unge og voksne med sammensatte psykiske og fysiske helseutfordringer.

Spesialistgodkjenning for psykomotoriske fysioterapeuter er ikke et nytt forslag. I 2012 gjorde Helsedirektoratet, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet, en vurdering av offentlig spesialistgodkjenning for psykomotoriske fysioterapeuter og manuellterapeuter (Delutredning 1. Vurdering av offentlig spesialistgodkjenning for aktuelle helsepersonellgrupper. Helsedirektoratet 01.02.12). Direktoratet foreslo og anbefalte at fysioterapeuter med spesialtakster innen manuellterapi og psykomotoriskfysioterapi som utløser midler fra folketrygden, og som har forskriftsfestede krav om godkjent videreutdanning, skulle gis offentlig spesialistgodkjenning. Hovedbegrunnelsen var behovet for offentlig regulering av spesialisert kompetanse innen områder der yrkesutøveren har en stor grad av selvstendighet, og der hensynet til pasientsikkerheten taler for en offentlig kvalitetsvurdering og standard. «Primærhelsemeldingen» viderefører anbefalingen når det gjelder manuellterapeuter, men har, i motsetning til Helsedirektoratets anbefaling, utelatt psykomotoriske fysioterapeuter.
«Primærhelsemeldingen» fastslår at «Offentlig spesialistgodkjenning gis til bestemte grupper av helsepersonell som har gjennomført en videreutdanning på et gitt nivå, og som har en særlig selvstendig yrkesrolle» (s. 61). Helsedirektoratets vurdering (2012) lister opp kriterier for aktuelle spesialiteter og viser at fysioterapeuter med videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi, fyller kriteriene. 
Som psykomotorisk fysioterapeut utdyper jeg dette i klammeparenteser:

Særlige behov for kompetanse på et avgrenset felt (s. 35f)
•En spesialist i psykomotorisk fysioterapi har inngående kunnskap om smerter og plager fra muskel- og skjelettsystemet som skyldes psykiske og sammensatte lidelser med ulik alvorlighetsgrad, og som danner grunnlaget for helhetlig undersøkelse, ressursvurdering og behandling med utgangspunkt i Norsk psykomotorisk fysioterapi.

•Psykomotorisk fysioterapi er et godt etablert behandlingstilbud i Norge.  Helsetjenestetilbudet til personer med psykiske lidelser skal styrkes i forbindelse med Samhandlingsreformen. Kommunene trenger helsepersonell med ulik kompetanse innen dette feltet. Fysioterapeuter som er spesialister i psykomotorisk fysioterapi arbeider i hovedsak i privat avtalepraksis i kommunene. I tillegg til behandlende virksomhet har de kompetanse på individuelt tilpasset fysisk aktivitet. Effekten av fysisk aktivitet er godt dokumentert ved milde og moderate former for depresjon, og trening med fysioterapeut bør kunne benyttes i enda større grad i arbeidet med psykisk lidelser enn i dag. Dette gjelder også for barn og unge som ofte presenterer somatiske plager som uttrykk for sine psykiske problemer. Denne spesialkompetansen vil også kunne brukes i rehabilitering/habilitering av personer med psykiske lidelser.

•[Psykomotorisk fysioterapi utfyller dominerende behandlingstradisjoner i helsevesenet, både når det gjelder teoretisk orientering og behandlingstilnærminger. […] Kropp og følelser står i et gjensidig forhold der kroppen ikke bare uttrykker, men også regulerer følelser – gjennom kroppsholdning og bevegelser, pust og muskulatur. Kroppsforståelsen som ligger til grunn for psykomotorisk fysioterapi, bekreftes etter hvert på empirisk grunnlag innen mange fag og forskningsområder, som f.eks. stressforskning og integrativ fysiologi, nyere utviklingspsykologi og samfunnsvitenskapelige fagtradisjoner (Gretland, 2012).]

•[Kjerneområdene for klinisk spesialisert psykomotoriskarbeid er innen mange av feltene som «Primærhelsemeldingen» beskriver og fremhever: psykiske lidelser, muskel- og skjelettlidelser, barn og unge med fysiske symptomer som gjenspeiler psykiske og følelsesmessige vanskelige liv, og pasienter med ulike former for spiseforstyrrelser. Sammensatte lidelser som representerer en stor utfordring i helsevesenet, er en annen stor pasientgruppe som søker psykomotorisk fysioterapibehandling. Sammensatte lidelser karakteriseres ofte av langvarige muskel- og skjelettlidelser, som ofte er nært knyttet til vanskelig livshistorie, følelsesmessige belastninger, traumer i form av vold, seksuelle overgrep, grenseoverskridelser og ulike former for omsorgssvikt. De siste årene henvises stadig flere flyktninger til psykomotorisk behandling. Deer psykisk og kroppslig preget av krigstraumer og tortur. Utfordringen er å gi et godt og helhetlig behandlingstilbud som ikke bare fokuserer på psykiske eller fysiske smerter og symptomer, men behandler hele mennesket. Pasienter med alvorlig sykdom og vedvarende kroniske lidelser er også en gruppe som ofte søker psykomotorisk behandling, og der fokus dreier seg om å mestre og lindre alvorlig sykdom.]

•[Meld. St. nr. 26 har et stort fokus på bl.a. organisering og tjenester overfor barn og unges fysiske og psykiske helse, psykisk helse og rus, sammensatte lidelser, muskel- og skjelettlidelser og forebygging av vold og seksuelle overgrep. Disse pasientgruppene er kjernegrupper av pasienter som psykomotoriske fysioterapeuter behandler i kommunehelsetjenesten. Like mye som manuellterapeuter er spesialister innen muskel- og skjelettlidelser og skader, er psykomotoriske fysioterapeuter spesialister i å diagnostisere og behandle pasienter med sammensatte lidelser.]

Utvidete oppgaver i yrkesutøvelsen (s. 36)
•Fysioterapeuter med spesialistkompetanse i psykomotorisk fysioterapi har [en videreutdanning på mastergradsnivå og] særlige oppgaver knyttet til å behandle personer med sammensatte lidelser (psykisk lidelse og muskel-/skjelettlidelse). Fysioterapeutisktilnærmings- og behandlingsmåte kan gi økt forståelse forsammenhenger mellom for eksempel depresjon og angst og kroppslige spenningsmønstre.

En særlig selvstendighet i yrkesutøvelsen (s. 36f)
•Som det fremgår ovenfor, arbeider nesten 70 % av fysioterapeutene med videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi i privat avtalepraksis. Tradisjonelt arbeiderpsykomotorikere i mindre fagmiljøer og i solopraksis. På lik linje med manuellterapeutene innebærer denne arbeidsformen en stor grad av selvstendighet i yrkesutøvelsen. Fysioterapeuten har et utvidet ansvar for diagnostisering og valg av behandlingsopplegg for den enkelte pasient. I mange kommuner og i psykiatriske institusjoner i spesialisthelsetjenesten vil det kun være én fysioterapeut med denne spesialkompetansen.  

Hensynet til pasientsikkerhet (s. 37f)
•For helsepersonell som arbeider som selvstendig næringsdrivende i privat praksis, er det særlige utfordringer knyttet til å sikre kompetansen. Manglende kompetanse, feilbehandling eller andre uheldige forhold vil i langt større grad kunne fanges opp hos helsepersonell som arbeider i et større fagmiljø, for eksempel i sykehus. Psykomotorisk behandling kan medføre at pasienten får utløst en psykose, depresjon eller økt angst dersom terapeuten ikke har tilstrekkelig kompetanse. Behovet for å regulere denne kompetansen i en offentlig ordning er forsterket ved at psykomotorikerefår henvist stadig dårligere pasienter bl.a. fra DPS.
•[Pasientgruppene som her beskrives, er svært sårbare personer som trenger særskilt tillit til at en psykomotorisk fysioterapeut er kvalitetssikret med en offentlig spesialistgodkjenning.]
•[Norsk pasientskadeerstatning (NPE) viser i en rapport (2009–2013) til at tilskuddspliktige fysioterapeuter med videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi ikke har rapporterte pasientskader.]

Rettighetsutløsning (s. 38)
•Myndighetene har allerede regulert krav til videreutdanning for å utløse spesielle rettigheter for fysioterapeuter innen manuellterapi og psykomotorisk fysioterapi. Begrunnelsen for dette er helsemyndighetenes behov for kontroll med at helsepersonell som arbeider for trygdens regning, faktisk innehar den kompetansen som kreves for å benytte spesielle takster og utløse offentlige midler på pasientenes vegne.
•[Psykomotorisk fysioterapi har vært en forbundsintern spesialitet i NFF siden 1989. Krav til godkjent videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi er et vilkår for å utløse spesialtakst A9 i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi.]

Hensynet til fagmiljøets størrelse og robusthet (s. 38f)
•Kravet til fagmiljøets størrelse og robusthet anses som oppfylt ved at det er ca. 500 fysioterapeuter med spesialist-/takstkompetanse i psykomotorisk fysioterapi i Norge. Videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi er i dag etablert som en mastergradsutdanning ved Universitetet i Tromsø (UiT), og har før dette vært en studiepoenggivende videreutdanning i høgskolesystemet.
•[Videreutdanning innen psykomotorisk fysioterapi er en videreutdanning på 120 studiepoeng på mastergradsnivå. Masterstudiet tilbys ved UiT i Psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi. Alternativt tilbys videreutdanning ved HiOA i Psykomotorisk fysioterapi som en del av master i psykisk helsearbeid. Masterstudiene og krav til spesialtakst innbefatter også spesifiserte krav om egenbehandling og veiledet praksis.]
Fysioterapi knytter seg til behovstjenester rettet mot pasienter med sammensatte kroppslige plager som krever avansert kompetanse, og mot pasienter med «enten» muskel- og skjelettplager eller psykiske plager.

•Manuellterapeuter arbeider mer med kroppslig-biomekaniske forhold, kognitive tilnærminger til smerte og mestringsmodeller med fokus på leddmobilisering.
•Psykomotoriske fysioterapeuter arbeider også manuelt og med biomekaniske forhold, men har et særskilt fokus på samspillet mellom personens kroppslige fleksibilitet, bevegelsesmåter, ressurser, relasjonelle forhold, følelser og livshistorie. Psykomotoriske fysioterapeuter arbeider i skjæringspunktet mellom kropp og psyke/følelser, med en særskilt spesialistkompetanse i å diagnostisere, vurdere og behandle mennesker med sammensatte behov og lidelser. I et spesialisert helsevesen som tradisjonelt har vært delt opp i somatiske eller psykiske lidelser, er de et svært viktig bindeledd mellom fragmenterte og dualistiske perspektiver på kropp og sinn.
•Psykologer arbeider med samtale som innfallsvinkel til mer psykisk orienterte lidelser. Til forskjell fra psykologer har psykomotoriske fysioterapeuter en kroppslig/psykosomatisk tilnærming til kroppslige reaksjoner og smerter knyttet til traumer, omsorgssvikt, rus, belastende livssituasjoner, psykiske lidelser og sammensatte lidelser.

En offentlig spesialistordning for fysioterapeuter med psykomotorisk videreutdanning har visse administrative, økonomiske og juridiske konsekvenser. Disse er beskrevet og vurdert hos Helsedirektoratet (2012), s. 43–50. Spesialistgodkjenning av fysioterapeuter med videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi vil være billigere enn for fysioterapeuter med videreutdanning i manuellterapi. Årsaken er at videreutdanningen er særnorsk. Alle spesialistsøknader vil være fra søkere med norsk videreutdanning.
Samfunnet vil være tjent med at psykomotoriskefysioterapeuter med en offentlig spesialistgodkjenning vil bidra til økt oppmerksomhet om et helhetlig perspektiv påhelse og bidra til et bedre behandlingstilbud for sårbare pasientgrupper med sammensatte lidelser, traumer og muskel- og skjelettlidelser. Videre vil en offentlig spesialistordning bidra til å heve statusen til masterutdanningene og økeinteressen for forskning innen psykomotorisk fysioterapi.

Som psykomotorisk fysioterapeut foreslår at en setning i Meld. St. nr. 26, s. 61, endres til (tilføyelse er understreket):
Det skal vurderes om fysioterapeuter med videreutdanning i manuellterapi og psykomotorisk fysioterapi skal inkluderes.

Videre foreslår jeg en tilføyelse i Boks 15.9 Regjeringen vil:(s. 70) i forlengelsen av det fjerde strekpunktet (tilføyelse er understreket):
Utrede etablering av en eller flere kliniske videreutdanninger på masternivå tilpasset behovene i kommunale helse- og omsorgstjenester, i første omgang for sykepleiere, og vurdere om det bør etableres offentlig spesialistgodkjenning for sykepleiere med slike masterutdanninger. Det skal vurderes om fysioterapeuter med videreutdanning i manuellterapi og psykomotorisk fysioterapi skal inkluderes i en offentlig spesialistgodkjenning.
 
Jorunn Lien
psykomotorisk fysioterapeut
Holmenveien 5,
0374 Oslo
Tlf.: 91139746